segunda-feira, 26 de novembro de 2007

Laringe VIII - Câncer da Laringe - Tratamento

TRATAMENTO
Pequenas lesões superficiais sem fixação
da laringe ou invasão de linfonodos são
tratadas com sucesso ou por radioterapia ou
cirurgia exclusiva, incluindo as ressecções a
laser. A radioterapia pode ser selecionada
com a intenção de se preservar a voz
deixando-se a cirurgia para resgate de
pacientes recidivados. Os campos e a dose
de radioterapia são determinados pela
localização e tamanho do tumor primário.
Uma grande variedade de procedimentos
cirúrgicos são também recomendados, sendo
que alguns deles preservam a função vocal.
Procedimentos cirúrgicos adequados devem
ser considerados individualmente, conforme
os problemas anatômicos identificados, a
capacidade funcional do doente (performance
status) e a habilidade individual dos
profissionais envolvidos no tratamento. O
câncer avançado da laringe é sempre tratado
com a combinação de cirurgia e radioterapia.
Como os índices de cura para lesões
avançadas são muito baixos, podem ser
tentados ensaios clínicos explorando a
quimioterapia, radioterapia hiperfracionada,
rádio-sensibilizadores ou radioterapia com
feixe de partículas.
O risco de metástase linfática cervical em
pacientes com tumor de glote estádio I varia
de 0% a 2% e, para lesões mais avançadas,
como aqueles em estádio II ou III, está em
aproximadamente 10% a 15%, respectivamente.
Portanto não há a necessidade de
se tratar eletivamente o pescoço de pacientes
com tumores glóticos em estádio I ou
pequenos tumores glóticos em estádio II.
Entretanto sempre deve ser considerada a
possibilidade do esvaziamento cervical eletivo
para tumores mais avançados ou supraglóticos.
Para pacientes com câncer de
subglote, é preferido o tratamento combinado,
embora possa ser utilizado a radioterapia
exclusiva em pequenas lesões (estádio I ou II).


Estadio I
Tumor de Supraglote
• Radioterapia exclusiva, através de campos
paralelos opostos látero-laterais e campo direto
sobre região supraclavicular bilateral com feixe
de fótons ;
• Ressecção a laser (em casos selecionados),
em base livre de epiglote.
• Opções para resgate de falhas à radioterapia:
- Laringectomia supraglótica;
- Laringectomia supra-cricóide com cricohióidepexia
(CHP);
- Laringectomia total em pacientes com
problemas respiratórios e sem condições
para cirurgias parciais.

Tumor de Glote

• Ressecção a laser (lesões superficiais de 1/3
médio de corda vocal);
• Radioterapia, através de campos paralelos
opostos látero-laterais com a utilização de
filtro para compensar irregularidade do
contorno.
• Laringectomia fronto-lateral;
• Laringectomia supra-cricóide com cricohióide-
epiglotepexia (CHEP);
• Cordectomia a base de CO2.
• Opções para resgate de falhas à radioterapia:
- Laringectomia fronto-lateral;
- Laringectomia supra-cricóide com CHEP;
- Laringectomia total.

Tumor de Subglote

• Radioterapia é o tratamento de escolha para a
preservação da voz. A cirurgia é reservada para
os casos em que ela falha. A região supraclavicular
é tratada com campo direto e a dose
na medula espinhal é limitada a 4.500cGy.

Estadio II
Tumor de Supraglote

• Laringectomia supraglótica em lesões
localizadas anteriormente que acometam
epiglote, estendendo-se à falsa corda sem no
entanto invadir o ventrículo;
• Laringectomia supracricóide com cricohióidepexia
em lesões de epiglote que
alcancem as cordas vocais;
• Laringectomia “near-total” em lesões que
acometam apenas um lado da laringe, não se
estendam até as aritenóides e não se
enquadrarem nas anteriores;
• Laringectomias total em lesões que acometam
ambas as aritenóides;
• Ressecção a base de CO2 em casos
selecionados.
Em casos cirúrgicos: as indicações de
cirurgias parciais devem ser feitas após uma
cuidadosa seleção, avaliando as comorbidades,
sobretudo em relação à idade e a capacidade
respiratória.
Em casos de pescoço negativo: deve-se
proceder ao esvaziamento cervical seletivo
lateral (níveis 2,3,4), bilateralmente.
Em casos de pescoço positivo: deve-se
proceder ao esvaziamento cervical radical ou
radical modificado, dependendo da extensão
da invasão do pescoço.
A radioterapia complementar será
utilizada nos casos de doença primaria que
invade o espaço pré-epiglote e em casos de
linfonodos cervicais com extravazamento capsular,
ou mais de um linfonodo acometido.

Tumor de Glote

• Laringectomia supracricóide com cricohióide-
epiglotepexia (CHEP), em casos de
lesões que não acometam a comissura posterior,
ou apofise vocal bilateral;
• Radioterapia, nos casos não elegíveis para
procedimentos cirúrgicos parciais.
• Laringectomia total em casos que acometam a
comissura posterior ou de falha à radioterapia;
• Laringectomia “near-total” em casos cirúrgicos
com contra-indicação para laringectomia supra-
cricóide ou radioterapia;
• Ressecção a base de CO2 em casos
selecionados.


Tumor de Subglote

• Radioterapia, deixando-se a cirurgia para
falhas dela, ou em pacientes cujo seguimento
adequado pode ser difícil.
• A radioterapia é aplicada através de campos
paralelos opostos látero-laterais.

Estadio III
Tumor de Supraglote

• Laringectomia supracricóide (CHP) em
casos de lesões com fixação de cordas vocais
com aritenóide móvel ou que apresentem
apenas invasão limitada do espaço préepiglótico
(apenas 1/3 inferior). A invasão de
subglote, comissura posterior e de aritenóides
é contra-indicação cirúrgica formal;
• Laringectomia “near-total”, em casos de lesões
que acometam apenas um lado da laringe, sem se
estender à comissura posterior ou subglote;
• Laringectomia total, em casos que não se
enquadrem nos anteriores (invasão maciça do
espaço pré-epiglótico, fixação de aritenóides)
ou em pacientes com acometimento pulmonar;
• Radioterapia definitiva em pacientes que não
queiram ser tratados cirurgicamente. A dose
na medula espinhal é limitada a 4.500cGy;
• Radioterapia complementar em pacientes
com tumor em estádio III pode melhorar o
controle local da doença em casos cujo pTNM
seja correspondente a estádio IV.
• Pacientes com pescoço negativo devem ser
tratados com esvaziamento cervical seletivo
lateral bilateral;
• Pacientes com pescoço positivo devem ser
tratados com esvaziamento cervical radical ou
radical modificado dependendo da extensão
da invasão cervical.

Indicações para pesquisa em grupos
cooperativos:
• Pacientes que requeiram laringectomia total para
controle da doença pode-se tentar a combinação
de quimioterapia pré ou concomitante à
radioterapia. Nestes casos a laringectomia deve
ser efetuada em pacientes com menos que 50%
de resposta à quimioterapia ou com doença
persistente após a radioterapia;
• Uso de quimioterapia, radiosensibilizadores
ou radioterapia com partículas.

Tumor de Glote
• Laringectomia supracricóide com cricohióide-
epiglotepexia (CHEP), em casos de
lesões com fixação de cordas vocais com
aritenóide móvel. A invasão de subglote,
comissura posterior e fixação de aritenóides
são contra-indicação cirúrgica formal;
• Laringectomia “near-total”, em casos de
lesões que acometam apenas um lado da
laringe e que não invadam a aritenóide, a
comissura posterior ou subglote;
• Laringectomia total, em casos que não se
enquadrem nos anteriores (invasão maciça do
espaço pré-epiglótico, fixação de aritenóides)
ou em pacientes com acometimento pulmonar;
• Radioterapia definitiva em pacientes que não
queiram ser tratados com cirurgia.
• Radioterapia complementar em pacientes
com tumor e estádios III poderá melhorar o
controle local da doença em casos cujo pTNM
seja correspondente a estádio IV: dose de
5.000cGy em 25 seções. A região supraclavicular
é tratada com campo direto;
• Pacientes com pescoço negativo devem ser
tratados com esvaziamento cervical seletivo
lateral bilateral;
• Pacientes com pescoço positivo devem ser
tratados com esvaziamento cervical radical ou
radical modificado, dependendo da extensão
da invasão cervical.
Indicações para pesquisa em grupos
cooperativos:
• Pacientes que requeram laringectomia total
para controle da doença pode-se tentar a
combinação de quimioterapia pré- ou
concomitante à radioterapia. Nestes casos,
a laringectomia deve ser efetuada em
pacientes com menos que 50% de resposta
à quimioterapia ou com doença persistente
após a radioterapia;
• Uso de quimioterapia, radiosensibilizadores
ou radioterapia com partículas.

Tumor de Subglote

• Laringectomia total em campo alargado,
seguida por radioterapia complementar. A
radioterapia é aplicada através de campos
parelelos opostos látero-laterais. A região supraclavicular
é tratada com campo direto e a dose na
medula espinhal é limitada em 4.500cGy;
• A radioterapia exclusiva pode ser indicada
em pacientes que não são candidatos à
cirurgia, e o seguimento deverá ser cuidadoso,
para permitir cirurgia de resgate nos casos de
recidivas locais ou cervicais.
Sob avaliação clínica:
• A radioterapia hiperfracionada pode
melhorar o controle local do tumor, assim
como diminuir a toxidade tecidual tardia;
• Uso de quimioterápicos, radiosensibilizadores
ou radioterapia por partículas.


Estadio IV
Tumor de Supraglote

• Laringectomia total em campo alargado com
radioterapia complementar. A radioterapia é
aplicada através de campos parelelos opostos
látero-laterais.
• Laringectomia “near-total” em casos selecionados
e com radioterapia complementar
(indicação de exceção).

Tumor de Glote


• Laringectomia total em campo alargado com
radioterapia complementar. A radioterapia é
aplicada através de campos paralelos opostos
látero-laterais.
• Laringectomia “near-total” em casos
selecionados, com radioterapia complementar
(indicação de exceção).

Tumor de Subglote


• Laringectomia total em campo alargado e
tireoidectomia;
• Radioterapia exclusiva para pacientes não
candidatos à cirurgia.


Câncer Recidivado

O tratamento do câncer recidivado de
supraglote, glote e subglote inclui cirurgia ou
estudos investigacionais.
O resgate é possível para falhas ao
tratamento cirúrgico exclusivo ou radioterápico
exclusivo, e reintervenções cirúrgicas
ou radioterápicas devem ser tentadas, se
possível.
Pacientes selecionados podem ser
candidatos à laringectomia parcial para
tratamento de falhas à radioterapia.
Reserva-se a quimioterapia sistêmica para
projetos de pesquisa.

Extraído de : www.inca.gov.br(http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/normas.pdf)