Laringe I - Anatomia (Esqueleto Laríngeo)

Anatomia da Laringe

Múltiplas são as funções da laringe. Com seu mecanismo de dilatação- constricção, terá função de proteção contra broncoaspiração , fonação, condução do ar aos pulmões, tosse com conseqüente eliminação das secreções; com seu mecanismo valvular, permite realizar a manobra de Valsalva, importante em diversas situações do cotidiano (levantar peso, defecar, etc.)

Esqueleto Laríngeo

Os elementos de suporte da laringe são compostos por cartilagens.
Nove são as cartilagens da laringe : tireóide, cricóide e epiglote (ímpares); aritenóide,cuneiforme e corniculada (pares).
As cartilagens tireóide, cricóide e grande parte das aritenóides são cartilagens hialinas. A cartilagem tireóide irá sofrer um processo de calcificação que se completa aos 25 anos de idade. As cartilagens corniculada, cuneiforme, epiglote e o ápice da cartilagem aritenóide são compostos por fibrocartilagens elástica e não se calcificam6.
Muito importante para o suporte estrutural da laringe é o osso hióide. Encontra-se ao nível da terceira vértebra cervical no adulto, situado acima da cartilagem tireóide, relacionado com a parede anterior da hipofaringe e a base da língua. É formado por um corpo (em forma de “U”), dois cornos maiores e dois cornos menores. No corno menor estão inseridos o músculo constrictor médio da faringe e o ligamento estilohioideo. Os músculos gênio-hioideo e genioglosso estão aderidos na sua superfície superior e interna do corpo, enquanto o músculo milo-hioideo se insere na sua superfície anterior. O músculo hioglosso se origina no corno maior e o músculo digástrico está aderido na porção ântero - lateral do corpo do hióide. Estes são os músculos supra-hióideos (14 músculos, 7 pares). Com relação aos músculos infra-hióideos (3 pares), temos o esterno-hióideo, omo - hióideo e tireo-hióideo.
A cartilagem tireóide (do grego: thyreós, thyrõu = escudo) é a maior cartilagem da laringe . O ângulo entre as lâminas exibe um dismorfismo sexual : em média 90º no homem e 120 º na mulher. O ponto de junção entre as duas lâminas é chamado de istmo. Um grupo de 5 ligamentos elásticos estão aderidos na face posterior (interna) do istmo: o ligamento tireoepiglótico, os ligamentos vestibulares e os ligamentos vocais. O ligamento vocal vai penetrar no pericôndrio interno da cartilagem tireóide, formando uma estrutura chamada ligamento de Broyle, rico em vasos sangüíneos e linfáticos.Quando invadido por carcinoma, funciona como um excelente meio de disseminação tumoral . Os dois cornos superiores vão ajudar na suspensão da laringe, com suas conexões com o osso hióide, enquanto os dois cornos menores ajudam na suspensão da cricóide (articulação cricotireóidea). Três músculos estão aderidos na superfície lateral das lâminas tireoideanas ; esternotireóideo, tireo-hióideo e constrictor inferior da faringe .
A cartilagem cricóide (do grego crícou = anel) possui uma lâmina posterior (mede de 2 a 3 cm) e uma lâmina anterior, menor (mede de 5 a 7 mm). Articula-se superiormente com a cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea anteriormente e articulação cricotireóidea bilateralmente), posteriormente com as aritenóides e inferiormente com a traquéia (ligamento cricotraqueal).
As aritenóides têm forma piramidal, articuladas com a cricóide (articulação sujeita a processos inflamatórios, como artrite reumatóide, podendo ser causa de paralisia da laringe), possuindo, na sua porção antero - medial, o processo vocal, onde se adere o ligamento vocal que servirá como suporte para as cordas vocais (ligado à superfície interna da cartilagem tireóide) .
As cartilagens corniculadas (Wrisberg) estão aderidas ao ápice das cartilagens aritenóides. As cartilagens cuneiformes ( Santorini) estão localizadas nas pregas ariepiglóticas.
A cartilagem epiglote, elástica, quase nunca se ossifica, permanecendo flexível durante toda a vida. Em toda a sua extensão, é perfurada por vários orifícios por onde passam vasos sangüíneos, linfáticos e tecido fibroso, sendo um local de fácil disseminação neoplásica. Na sua porção inferior, está localizado o ligamento tireoepiglótico que se liga à superfície interna da cartilagem tireóide.

Laringe

Amigos leitores deste blog informativo em Cirurgia de Cabeça e Pescoço,estaremos a partir de agora conversando um pouco sobre laringe e câncer de laringe. Abordaremos os aspectos anatômicos mais importantes , aspectos epidemiológicos, fatores de risco e o câncer da laringe e seu tratamento.
Caso tenham alguma dúvida com relação a tireóide, postem comentários e poderemos sanar e debater as dúvidas..
Um abraço

Tireóide VII - Manejo

Manejo dos Nódulos Tireoideanos com histologia indeterminada ou carcinoma bem diferenciado da tireóide.

As vantagens da cirurgia da tireóide podem incluir: capacidade de diagnóstico após uma biópsia não-diagnóstica ou indeterminada, remoção do câncer da tireóide, estadiamento e preparo para ablação com iodoterapia. As opções cirúrgicas para o tratamento do carcinoma bem diferenciado da tireóide podem ser limitadas a lobectomia e istmectomia ou tireoidectomia total.
Os nódulos solitários com uma biópsia indeterminada ( suspeito, neoplasia folicular ou neoplasia de células de Hürthle), o risco de malignidade é de aproximadamente 20%.
Para nódulos solitários que são repetidamente não-diagnosticados na biópsia, o risco de malignidade é desconhecido, mas provavelmente próximo de 5 a 10%.
Devido ao aumento do risco para malignidade, a tireoidectomia total é indicada para pacientes com tumores grandes (>4 cm) quando atipia é encontrada na biópsia, quando a biópsia revela suspeito para carcinoma papilífero, em pacientes com uma história familiar de câncer da tireóide e em pacientes com uma história de exposição a radiação.Outra indicação da tireoidectomia total é a presença de doença nodular suspeita bilateralmente.
Para muitos pacientes com câncer da tireóide, o procedimento inicial a ser considerado deve ser a tireoidectomia total. A tireoidectomia parcial pode ser suficiente para o tratamento de carcinoma papilífero intratireoideano pequeno em pacientes de baixo risco com nódulo isolado e ausência de metástases cervicais linfonodais.

Tireóide VI - Outros Exames e Risco de Malignidade

Outros Exames
Técnicas seccionais de imagem como a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética não devem ser usadas para pesquisar a doença tireoideana ou para o manejo inicial de nódulos tireoideanos usuais ou bócio , porque são mais caros e igualmente pouco específicos para serem utilizados no diagnóstico inicial.
As técnicas seccionais de imagem no preoperatório têm sido usadas no nódulo tireoideano em situações específicas.Quando o exame clínico demonstra que a massa tireoideana encontra-se fixa a estruturas vizinhas ou quando massas extra-tireoideanas são palpadas ,essas técnicas podem prover um guia para o procedimento cirúrgico ou para determinar irressecabilidade.
A projeção da massa para mediastino superior também pode ser melhor visualizada com TC ou RNM. Importante informação também pode ser obtida sobre compressão ou invasão traqueal, quando técnicas radiográficas convencionais falham em revelar esta evidência.
O uso da RNM e TC também é importante no manejo pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para o câncer da tireóide.O maior uso desta técnicas seccionais no acompanhamento do paciente com câncer da tireóide está para detectar:
- Recorrência do câncer da tireóide
- Linfonodomegalia cervical ou mediastinal
- Metástase regionais
- Novas massas que foram palpadas
- Conduzir achados suspeitos encontrados na palpação, US ou cintilografia.

Riscos de Câncer no nódulo da tireóide

Pacientes com nódulos da tireóide são selecionados para tratamento cirúrgico quando já tem diagnóstico de câncer ou possui risco de câncer, sintomas específicos ou quando tem anormalidades estéticas. Fatores que aumentam o risco de o nódulo da tireóide ser maligno são listados abaixo:
- História familiar de Câncer medular da tireóide ou neoplasia endócrina múltipla tipo II.
- Câncer da tireóide familiar não medular.
- Síndrome de Cowden.
- Polipose familiar ( Síndrome de Gardner).
- Neoplasia endócrina múltipla tipo I ou hiperparatireoidismo familiar.
- Exposição a baixas ou moderadas doses de radiação terapêutica.
- Radioterapia externa.
- Nódulo da tireóide com crescimento rápido.
- Aparecimento de um novo nódulo tireoideano em jovem (<> 60 anos).
- Nódulo tireoideano com linfadenopatia adjacente.
- História de rouquidão ou paralisia de corda vocal.

Imagens Médicas

Médicos cada vez mais "antenados" na internet.
(Extraído de Diálogo Roche)

Tireóide V - Exames Complementares

Testes Laboratoriais

Testes de função tireoideana são usualmente de pouco valor no manejo dos nódulos tireoideanos, com exceção para possíveis adenomas tóxicos. Níveis de tireoglobulina podem estar elevados pacientes com câncer da tireóide e são usados como um marcador tumoral de rotina no seguimento de pacientes submetidos a cirurgia para o câncer da tireóide, mas a determinação de seu nível sérico pré-operatório não o diferencia de adenomas benignos ou tireoidite.

O carcinoma medular da tireóide pode secretar calcitonina, antígeno carcinoembriogênico (CEA), cromogranina e outros peptídeos. Como marcadores tumorais, a medição destes marcadores é mais usada para detecção de recorrência do que para o diagnóstico inicial.

Biópsia por Agulha Fina ( Punção aspirativa por agulha fina – PAAF)

O melhor método preoperatório para identificara malignidade de um nódulo tireoideano é obter células do nódulo para exame citopatológico.A PAAF fornece uma elevada taxa de sucesso combinada com baixa incidência de complicações.A sensibilidade da punção aspirativa varia entre 86 a 94% e a especificidade de 92 a 99% em mãos experientes.Vale lembrar que a punção aspirativa fornece células para o exame citopatológico, e portanto não representa biópsia tecidual.

Diversos trabalhos mostram que PAAF guiada por ultrassonografia fornece um maior número de amostras satisfatórias e portanto aumenta a acurácia do teste.

A PAAF também pode ser utilizada para a identificação de carcinoma em linfonodos e para a mensuração de tireoglobulina no conteúdo da agulha.

Cintilografia da Tireóide

A cintilografia da tireóide é usada para identificar nódulos hiperfuncionantes em pacientes com sintomas de hipertireoidismo, níveis de TSH suprimidos ou resultado de biópsia sugestivo de neoplasia folicular. Nódulos quentes raramente representam malignidade, nódulos mornos apresentam um risco de maliginidade de cerca de 5 % e os nódulos frios apresentam uma maior chance de serem malignos, embora sejam benignos em mais de 80% dos casos.

Alem disso, a cintilografia apresenta baixa especificidade a despeito de alta sensibilidade para nódulos maiores que 1 cm.

Ultrassonografia(US)

A ultrassonografia da tireóide é de muita importância na evolução do nódulo da tireóide por tratar-se de um exame seguro, de baixo custo e que fornece imagens em tempo real e de notável poder de resolutividade e de ampla disponibilidade.

Podemos relacionar algumas das potenciais utildades do US do nódulo tireoideano:

- Diferenciar consistência sólida de cística

- Detecção de multicentricidade

- Detecção de tumor oculto da tireóide em casos de linfadenopatia cervical metastática por tumor primário oculto.

- Determinação de expansão sólida ou hemorrágica em lesões da tireóide que aumentam rapidamente de tamanho.

- Guiar a PAAF em casos selecionados

- Guiar terapia com etanol ou fotocoagulação com laser.

Algumas características do nódulo são consideradas indicativas de benignidade, são elas:

- Halo periférico fino, regular e habitualmente completo
- Textura hiperecogênica em comparação ao tecido adjacente
- Presença de calcificação em casca de ovo

Outras características sugerem malignidade:

- Padrão hipoecogênico

- Limites irregulares ou indefinidos

- Presença de microcalcificações.

Portanto podemos dizer que um nódulo suspeito é aquele que apresenta

hipoecogenicidade associada a uma das características abaixo:

- Contorno irregular

- Presença de microcalcificações

- Vascularização interna

- Halo ausente ou se presente, espesso ou interrompido.

Imagens Médicas

Nódulos da Tireóide


A Evolução do Cirurgião

Encontrando a doença a qualquer custo

Tireóide IV - Manejo Clínico

Manejo Clínico

A grande maioria da morbidade relacionada aos nódulos da tireóide é relatada quando esses nódulos representam carcinoma, por isso o manejo deve ser focado na identificação de nódulos que podem ser malignos.

História e Exame Físico
O mais importante fator de risco para o câncer da tireóide é a exposição prévia à radiação. É importante identificar a idade e o tempo de exposição, a região exata do corpo que foi irradiada, e se possível, o tipo e a dose da irradiação. Embora as mulheres sejam mais propensas a apresentarem nódulos e câncer da tireóide do que homens, a probabilidade de câncer é maior em homens com nódulos, especialmente se maiores de 70 anos de idade. A incidência do câncer da tireóide aumenta com a idade, mas uma grande porcentagem de nódulos em pacientes com menos de 20 anos serão malignos.
O linfoma da tireóide deve ser considerado em pacientes com crescimento rápido da tireóide e diagnóstico prévio de tireoidite de Hashimoto, especialmente em mulheres com mais de 50 anos.
Uma história familiar de feocromocitoma, hipercalcemia, anormalidades mucosas,ou carcinoma medular da tireóide leva à suspeita de uma síndrome endócrina múltipla.
Muitos nódulos tireoideanos são descobertos acidentalmente em pacientes assintomáticos. Embora somente um nódulo possa ser detectado no exame físico, cerca de 50% das glândulas abrigam múltiplos nódulos.

Imagens da Tireóide

Vamos aprender um pouco mais .....



Topografia da Tireóide



Histologia da Tireóide

Tireóide III - O nódulo tireoideano

O nódulo da Tireóide

Nódulos palpáveis da tireóide são freqüentemente encontrados na prática clínica e o seu manejo requer a experiência do cirurgião em identificar se o nódulo representa casos de carcinoma que requerem intervenção cirúrgica.
Nódulos solitários da tireóide estão presentes em cerca de 6,4% das mulheres e em cerca de 1,5% dos homens dos Estados Unidos. A baixa prevalência em crianças aumenta linearmente com a idade. Muitos nódulos palpáveis considerados solitários são na realidade um bócio multinodular. Embora estudos de autópsias indiquem a presença de nódulos em até 50% das autópsias, muitas vezes eles são muito pequenos e clinicamente inaparentes. A ultrassonografia de ata resolução é capaz de identificar nódulos em 13 a 40% dos pacientes considerados não-portadores de doença tireoideana.
Além disso, nódulos podem ser identificados em até 70 % dos adultos, porém muitos serão pequenos demais e de importância clínica incerta.
Enquanto a causa dos nódulos da tireóide não é conhecida, a deficiência de iodo e a evidência inversa de tireotropina (TSH) podem estar relacionadas.
A exposição à radiação pode causar neoplasia da tireóide, com uma relação linear entre doses da radiação até 1800 rad e a incidência de nódulos da tireóide e câncer. Muitos nódulos tendem a ocorrer cerca de 10 a 20 anos após a exposição, mas o risco pode existir até 35 anos após.
Altas doses de radiação, isto é, doses externas de radioterapia para Doença de Hodgkin (> 2000 rad) ou iodoterapia com I 131 para tratamento do bócio tóxico não parece ser relacionado com o desenvolvimento do câncer da tireóide.
A maioria dos nódulos tireoideanos pode representar adenomas colóides (27 a 60%) ou simplesmente adenomas foliculares( 26 a 40%). Cerca de 5% dos nódulos da tireóide são considerados hiperfuncionantes e, portanto “quentes” à cintilografia. O câncer da tireóide é encontrado em 10 a 14 % dos pacientes que se apresentam com nódulos tireoideanos palpáveis. O carcinoma papilífero corresponde a 70 a 75% dos cânceres da tireóide em americanos , com o carcinoma folicular sendo o próximo mais comum ( 20-25%) e o carcinoma anaplásico e o medular compreendem os restantes 3 a 5%.

Tireóide II - Fisiologia

Fisiologia
A produção do hormônio da tireóide é o resultado de uma série de caminhos e mecanismos complexos que envolvem o eixo hipotalâmico- hipofisário- tireóide. O hormônio TRH liberado do hipotálamo estimula a produção e liberação do TSH pelas células da hipófise anterior. O TSH estimula a glândula tireóide levando a hiperplasia, aumenta a síntese de tireoglobulina e estimula a síntese e liberação dos hormônios da tireóide T4( tiroxina) e T3( triiodotironina). Os hormônios tireoideanos, por sua vez, inibem a secreção de TSH pela hipófise e os efeitos do TRH são antagonizados por uma “downregulation” de receptores de TRH nas células hipofisárias produtoras de TSH.
Cada mudança no nível de T4 altera em relação inversa a secreção do TSH em escala muito maior. Assim, níveis de TSH são muito sensíveis a mudanças pontuais e subclínicas do nível de T4. Por isso muitas vezes o TSH é usado como primeira prova para avaliação de deficiência orgânica da glândula tireóide.
O hormônio da tireóide está ligado à tireoglobulina (TBG), transtiretina e albumina. A maioria do hormônio tireoideano está ligada à tireoglobulina, por sua maior afinidade naturalmente elevada.
O hormônio tireoideano fisiologicamente ativo é o T3, e 80 % do T3 deriva do T4.O T3 e o T4 livres dão uma avaliação muito mais precisa da função tireoideana, pois independe de alterações plasmáticas de proteínas de transporte, sendo a forma ativa capaz de penetrar nas células alvo e ligar-se a receptores específicos.

A Tireóide I - Anatomia e Embriologia

Anatomia e Embriologia

A tireóide é uma glândula endócrina que tem origem na linha média do assoalho da faringe primitiva e também bilateralmente dos tecidos da quarta bolsa branquial, lateralmente.
Ela é formada pelos lobos direito e esquerdo que são posicionados ântero-lateralmente à laringe e traquéia. Os dois lobos são unidos abaixo da cartilagem cricóide pelo istmo que mede cerca de 12 a 15 mm. Ocasionalmente, o lobo piramidal está localizado na linha média , superior ao istmo e representa o remanescente do ducto tireoglosso , pela descida da glândula tireóide primitiva da base da língua até sua localização definitiva no pescoço no processo de desenvolvimento embriológico.
O suprimento sangüíneo da glândula tireóide é dado principalmente pelas artérias tireoideanas superior (primeiro ramo cervical da artéria carótida externa) e inferior (ramo do tronco tireocervical). A drenagem venosa se dá para dois ou três pares de veias que acompanham os vasos arteriais e para uma veia tireoideana média que drena direto para a veia jugular interna.
A drenagem linfática da tireóide se dá para linfáticos ascendentes mediais (pré- laríngeos), ascendente lateral (até a bifurcação da artéria carótida), descendente medial (pré-traqueal) e descendente lateral (cadeia recorrencial).
Do ponto de vista cirúrgico, há várias estruturas anatômicas em relação íntima com a tireóide. Estas estruturas incluem o nervo laríngeo recorrente, o nervo laríngeo superior e as paratireóides. Uma cirurgia próspera da tireóide depende da habilidade do cirurgião em identificar e preservar estas estruturas.
Os nervos laríngeos recorrentes inervam a musculatura extrínseca da laringe e provém inervação sensitiva à laringe na região glótica. O nervo laríngeo recorrente direito origina-se no ponto em que o nervo vago cruza a artéria subclávia e ascende de forma oblíqua em relação à traquéia. O nervo laríngeo recorrente esquerdo deixa o nervo vago quando ele cruza o arco aórtico e tem direção paralela à traquéia.
O nervo laríngeo superior tem origem no gânglio vagal inferior e próximo à laringe ele se divide em ramos externo e interno. O ramo interno fornece inervação sensitiva à laringe supraglótica e o ramo externo inerva o músculo cricotireóideo.
As glândulas paratireóides geralmente em número de quatro glândulas, surgem da terceira bolsa branquial (paratireóides inferiores) e da quarta bolsa branquial ( paratireóides superiores). As paratireóides superiores migram para uma posição próxima à junção cricotireóidea, posteriormente a glândula tireóide. As paratireóides inferiores apresentam uma localização mais variável, em cerca de 45 a 61 % dos casos fica localizada inferior, lateral ou posterior à porção inferior da tireóide abaixo do nível da artéria tireoideana inferior.

A Glândula Tireóide

Estaremos nestes próximos dias conhecendo um pouco mais desta glândula tão especial do corpo humano que se torna um dos órgãos mais afetados por alterações na cabeça e pescoço.

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O que somos e tratamos?

A especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço trata principalmente tumores (câncer) localizados na região da cabeça e pescoço, excluindo o sistema nervoso central (cérebro).

O tratamento inicial adequado do câncer influencia diretamente os resultados.
O treinamento especializado em cirurgia de cabeça e pescoço é reconhecido e normatizado pelo Conselho Federal de Medicina e pelos Conselhos Regionais de Medicina.
Não é discutido que o médico especialista que terminou seu treinamento em instituição médica reconhecida pela sociedade de sua especialidade, é a melhor opção de profissional habilitado para definir a estratégia do tratamento do câncer.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pode fornecer as indicações necessárias para que o médico especialista, adequadamente treinado no tratamento do câncer da cabeça e pescoço, seja encontrado.

Mensagem Inicial

Este Blog é dedicado a profissionais da área de saúde e pacientes, para que obtenham a informação sobre as patologias mais comuns que afetam estas regiões do corpo humano tão especiais e complexas que são a cabeça e o pescoço.